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介護保険の様々な制度を利用する際に必要な申請書等

介護保険を利用する際に必要な書類を掲載しています。「一般用」と「事業者用」に分けていますので、必要に応じてダウンロードしてお使いください。

 ◆ 一般用

No 様式の名称 備考
1 要介護認定・要支援認定申請書(WDPDF  認定申請する時に使用
2 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(WDPDF  介護度の変更を申請する時に使用
3 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(WDPDF  居宅支援事業所をどこにしたかを届け出る時に使用
4 介護保険再交付申請書(WDPDF  被保険者証、負担割合証などの再発行を申請する時に使用
5 認定取り下げ申請書(WDPDF  認定申請を取り下げる時に使用
6 住宅改修支給申請書(介護・予防)(WDPDF  住宅改修を申請する時に使用
7 福祉用具販売支給申請書(介護・予防)(WDPDF  福祉用具購入を申請する時に使用
8 負担限度額認定申請書(ダウンロードページにリンク  施設のサービスを利用する際、利用料の軽減を申請する際に使用
9 短期入所連続利用等申出書(WDPDF  ショートステイを連続して利用する場合に、町の了承を得るために使用

 ◆ 事業者用

No 様式の名称 備考
1 介護給付費過誤申立書(WDPDF  給付の請求に誤りがあった場合に使用
2 質問書(WDPDF  制度に関する質問をする場合に使用
3 住宅改修に係る助成申請書(WDPDF  ケアマネ契約をしていない被保険者に書類を作成した場合で、町の助成を受ける時に使用
4 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認書(介護)(WDPDF  軽度者が福祉用具の貸与を受ける場合に使用
5 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いに特例に関する確認書(予防)(WDPDF  同上(予防専用)

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは民生部高齢者支援課 介護保険係です。

〒321-4293 栃木県芳賀郡益子町大字益子2030番地

電話番号:0285-72-8852 ファックス番号:0285-70-1141

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